산정특례 대상자 혜택 정보를 찾고 계신가요?
이 글을 읽고 확실히 관련 내용을 알게 되실 겁니다.
산정특례 대상자 혜택 및 신청방법, 절차까지 확인하러 가 보시죠.
글의 순서
- 1. 산정특례제도란?
- 2. 산정특례 대상자
- 3. 산정특례 대상자 혜택
- 4. 산정특례 신청방법
- 5. 산정특례 신청절차
- 6. 산정특례 등록내역 확인
- 7. 알아두면 유용한 산정특례 정보
- 8. 중증치매 산정특례 신청방법은?
- 9. 산정특례 미등록 시 본인부담률은?
- 10. 재등록 신청한 암환자의 산정특례 적용기간은?
- 11. 가정간호 산정특례 적용 여부
- 12. 산정특례 대상 적용기간은 어떻게 되나요?
1. 산정특례제도란?
실제로 몇 년 전, 제가 아는 지인이 산정특례 제도를 이용했었는데요. 어린 아들이 희귀 질환을 앓고 있었습니다.
이 질환은 치료와 관리가 매우 복잡하며 비용이 많이 들어가는 편이었습니다. 가족들은 이를 위해 매달 상당한 금액의 의료비를 지불했었는데요.
그러던 중, 산정특례제도의 도움을 받게 되었습니다. 이로 인해 가족은 약간의 본인 부담금만 내고도 아들의 치료와 관리에 필요한 의료 서비스를 받을 수 있었는데요. 이것은 가족에게 큰 도움이 되었고, 아들의 치료 과정을 지속할 수 있게 해 주었습니다.
중증질환자나 희귀 질환자들은 종종 고비용의 치료와 관리를 필요로 하기 때문에, 이러한 제도가 그들의 의료비 부담을 덜어주고 정상적인 생활을 유지할 수 있도록 도와주는 것이 매우 의미있는 일이라고 생각합니다.
산정특례제도란 진료비 본인 부담이 높은 병의 진료를 받을 때 의료비 부담을 덜어주는 제도인데요. 보통 암 등의 중증질환자 또는 희귀 질환자, 증증난치 질환자가 중증질환이나 합병증 진료를 받을 경우가 해당합니다.
지속적인 관리와 병원비가 드는 만큼 중증환자 또는 희귀 환자에게 좋은 소식인데요. 산정특례 대상자에 대해 아래에서 자세하게 알아 보겠습니다.
2. 산정특례 대상자
2023년 1월 1일 42개 희귀질환 대상자 추가
2023년 1월 1일부터 총 42개 희귀질환이 대상자에 추가되었는데요. 추가된 희귀질환은 다낭성 신장과 보통염색체우성 질환 등이 있습니다.
그리고 극희귀 질환은 거대 결정성 부신 가다형성 등 20개 질환이 있습니다. 기타 염색체 이상 질환은 1번 염색체 단완의 결손 증후군 등 21개 질환이 해당합니다.
42개 희귀질환 산정특례 대상자 혜택 확대로 약 4천명에게 추가로 의료비 경감 혜택이 있었는데요. 만성 신부전증 인공신장 투석 환자의 경우 완치가 어려워 평생 병원 관리가 필요합니다.
2023년 1월부터는 투석 혈관 시술, 수술 관련 진료는 당일 투석 실시 여부와 관계없이 산정특례 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.
또한 아토피성 피부염도 산정특례 대상 질환으로 신규 지정되었는데요. 부담 의료비가 최대 60%에서 10%로 대폭 줄었습니다.
- (적용 전) 입원 20%, 외래 30% ~ 60%
- (적용 후) 입원, 외래 10%
산정특례 대상자
| 산정특례종류 | 내용 |
| 결핵 | 결핵예방법 시행규칙 제 3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자가 산정특례 등록기간에 결핵치료를 받은 경우 본인부담을 제외 |
| 뇌혈관질환 | [본인일부담금 산정특례에 관한 기준]의 뇌혈관질환 상병으로 아래 사유에 해당하는 경우 환자가 최대 30일간 5%를 부담 – [본인일부부담금 산정특례에 관한 기준]의 수술을 한 경우 – 160 ~ 162에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받을 경우 최대 30일 – 163에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS 5점 이상인 경우 최대 30일 |
| 심장질환 | [본인일부담금 산정특례에 관한 기준]의 심장질환 상병의 치료를 위하여 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일간 환자가 5%를 부담 (단, 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일) |
| 암 | 암 (COO ~ C97, DOO ~ DO9, D32 ~ D33, D37 ~ D48)으로 확진받고 공단에 산정특례 등록기간(5년)에 해당상병으로 진료받은 경우 환자가 5%를 부담 |
| 중증질환 | [본인일부담금 산정특례에 관한 기준]에 의거 중증질환에 대하여 환자가 부담하는 진료비 본인부담률을 낮춰 주는 제도 – (대상질병) 암, 희귀질환, 중증난치질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매 |
| 중증화상 | [본인일부담금 산정특례에 관한 기준]에 의거한 상병으로 등록한 중증화상환자가 등록기간(1년) 중에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 환자가 5%를 부담 (6개월 연장) |
| 희귀 및 중증난치질환 | [본인일부담금 산정특례에 관한 기준]의 희귀 및 중증난치질환 산정특례 대상 상병으로 확진받고 산정특례 등록기간(5년)에 해당 상병으로 진료받은 경우 환자가 10%를 부담 |
산정특례 적용 안되는 부분
건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이나 입원 식대, 타질환 선별 급여, 예비급여 등은 특례 적용이 안되는 부분이기 때문에 진료비 전액을 환자가 부담해야 합니다.
3. 산정특례 대상자 혜택
산정특례 대상자 혜택은 질환별로 차이가 있는데요. 아래 표에서 알아 보겠습니다.
| 구분 | 본인부담금 | 적용기간 |
| 암 | 5% | 5 년 |
| 희귀질환 중증난치 | 10% | 5 년 |
| 중증치매 | 10% | 5 년 |
| 중증화상 | 5% | 1 년 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 뇌혈관 질환 | 5% | 최대 30일 (입원) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일 (입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1 년 |
* 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일
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4. 산정특례 신청방법
위에서 산정특례 대상자 혜택을 알아 보았는데요. 산정특례 신청을 위한 서류는 건강보험 산정특례 등록신청서 1부만 있으면 됩니다.
의사의 확진을 받은 후 병원 내에 비치된 신청서를 작성한 후, 건강보험공단 지사나 요양 기관에 등록 신청하면 됩니다.
산정특례 신청방법
- 병원내 산정특례 신청서 작성
- 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 신청
뇌혈관질환, 심장질환, 중증 외상은 별도의 산정특례 신청절차를 거치지 않고 바로 병원 측에서 요양급여비를 청구하면 즉시 적용 가능합니다.
진단일로부터 토요일, 공휴일을 포함하여 30일 내에 신청하면 확진일로부터 산정특례가 적용 됩니다. 단, 30일이 지나서 신청하면 신청일로부터 적용 됩니다.
5. 산정특례 신청절차
- 의료기관 방문 및 산정특례 질환 확진
- 등록 신청 (의료기관 신청대행 또는 공단에 직접 제출)
- 등록결과 통보 (e-mail, 알림톡)
- 진료시 특례 적용
6. 산정특례 등록내역 확인
건강보험 홈페이지 또는 모바일 앱으로 산정특례 등록내역 확인이 가능합니다.
건강보험 홈페이지
- 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)
- 민원여기요 (메뉴창)
- 개인민원
- 보험급여
- 산정특례 등록내역 조회
모바일앱
- 모바일앱 (The 건강보험)
- 전체메뉴 (화면아래)
- 민원여기요
- 조회
- 산정특례 등록내역 조회
7. 알아두면 유용한 산정특례 정보
Q1. 중복암의 산정특례 기간은?
1. 적용시작일
- 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청 : 확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청 : 신청일부터 적용
2. 적용종료일 :
- 중복암 확진일로부터 5년 되는 날의 전날
8. 중증치매 산정특례 신청방법은?
공단이 제공한 질환별 산정특례 ‘필수검사항목’에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진합니다.
이후, 확진한 의사가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 발행, 등록대상자가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 에 신청인 서명 및 날인 후 병,의원 또는 공단에 신청합니다.
Q1. 희귀난치질환으로 등록되어 있던 자가 추가로 중증난치질환 또는 희귀질환으로 확진 받은 경우 산정특례를 추가 등록 해야 하는지?
2019. 1.1일 이전에 희귀난치성질환 등록되어 있던 자가 새로운 고시의 희귀질환 및 중증난치질환을 추가로 확진 받은 경우, 산정특례를 추가로 등록하지 않고 새로 확진된 상병에 대해서도 산정특례 적용 가능합니다.
그러나 2019. 1.1일 부터 희귀질환과 중증난치질환 각각 산정특례 등록 신청하여야 합니다.
(희귀질환으로 등록한 경우 희귀질환군 내에서는 추가등록없이 산정특례 적용 받을 수 있으나 중증난치질환은 추가로 산정특례 등록 후 특례적용 가능)
9. 산정특례 미등록 시 본인부담률은?
일반 환자와 동일하게 외래 본인부담률은 30 % ~ 60 % 입니다.
Q1. 산정특례 재신청은 종료일 이후에만 가능한가요?
적용 종료일 3개월 전부터 신청가능합니다. 해당 재등록기간 중 새로 확진 받는 경우 정상등록됩니다. (단, 확진일이 재등록 기간 중에 있어야 함)
Q2. 산정특례 종료일 이후 신청한 경우 등록일은?
기존 신규신청자와 동일하며, 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일, 30일 이후 신청 시 신청일이 등록일입니다.
Q3. 입원 시 식대 본인부담률은?
식대 (기본, 가산) 소정금액의 50 %가 적용되며, 산정특례 적용 대상에서 제외됩니다.
10. 재등록 신청한 암환자의 산정특례 적용기간은?
재등록일로부터 5년입니다.
Q1. 중증 화상환자 산정특례 재등록 신청은 어떻게 하나요?
산정특례 재등록 신청서를 가까운 공단 지사로 제출하여 주셔야 하며 팩스, 방문, 우편으로 가능합니다.
Q2. 화상으로 인한 수술이 필요한 경우에만 재등록 할 수 있는데, 이때 화상 수술을 위한 입원기간 전체에 대해 산정특례 대상자 혜택 적용이 가능한가요?
재등록 대상의 경우 수술개시일이 포함된 입원기간 전체(입원기간초일부터)에 산정특례 적용합니다.
11. 가정간호 산정특례 적용 여부
- (등록)암환자, 중증화상환자는 요양급여비용총액의 100분의 5,
- 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매환자는 100분의 10을
- 가정간호 산정특례 대상은 100분의 20을 본인일부부담 적용 받으며,
- 본인부담면제대상 결핵질환자와 잠복결핵감염자는 가정간호 산정특례 또한 본인부담 면제됩니다.
Q1. 산정특례 (암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 결핵, 잠복결핵, 중증치매) 등록절차는 어떻게 되나요?
의사가 발행한 ‘산정특례 등록신청서’ 1부를 공단에 제출하거나 병의원에 EDI 신청 대행을 할 수 있습니다.
- 공단에 접수 방법 : 직접방문, 우편, 팩스, 요양기관 접수 (신청대행)
- 결핵의 경우 공단 접수 시, 질병관리청에 신고한 ‘결핵환자 등 신고 보고서’를 추가 제출
12. 산정특례 대상 적용기간은 어떻게 되나요?
산정특례 적용시작일은 등록 신청서 상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터 입니다.
등록 신청서상의 진단 확진일부터 30일 이후 신청한 경우, ‘신청일’부터 적용됩니다..
- 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매는 적용시작일부터 5년 (중복암은 확진일부터 5년), 결핵은 결핵치료기간, 중증화사 및 잠복결핵은 1년
오늘은 산정특례 대상자 혜택 및 신청방법을 알아 보았습니다. 좀 더 산정특례 기준이 완화되어 의료비의 사각지대가 없으면 하는 바램입니다.